前段时间，进口的阿奇霉素原研药（商品名：希舒美）在医院消失被热议，取代它的是国产的仿制药、也是进入集采的药品阿奇霉素。与仿制药相比，有患儿家属更倾向于使用原研药，这样的选择如今在一些医院那里已无法如愿。
“集采药的药效究竟如何”再一次被推上风口浪尖。
公众进一步的追问是：不管是进口药，还是仿制药，当作为一名患者进入医院时，还有没有权利选择自己想要的那一款药？
这不仅仅是一个关于“进口药是否消失”的故事，它更像我国医药版图深刻变动后折射出的一抹缩影。自2018年“4+7”试点（国家组织药品集中采购和使用试点）以来，地方联盟集采以及赓续至今的九批国采，不断将药械目录上的药品纳入集采的范畴。当集采的范围越扩越大，集采的背面随之而来出现了越来越多的仿制药挤走原研药，进入医院药房，越来越多的原研药陆续退出医院。
被改变的还有医生开药、患者用药的习惯。一位医生告知《健闻咨询》，他曾听院长说，“以后医院里都是集采药。”
无法否认，当集采药成为医院的用药主流后，从实施层面减轻了医保和患者的压力。但集采之下，又是什么让患者失去了“原研药还是仿制药”选择权？
集采药“占领”公立医院
“经历过，所以感同身受。”9月初，北京母亲张朦（化名）看到网上流传的文章后，想起了自己同样为孩子找希舒美的经历。
那是2023年10月中下旬，张朦的女儿连续多日发热，支原体检测呈阳性。女儿按医嘱服用希舒美干混悬剂，并做雾化。可连续治疗4天后情况不见好转。看着整夜咳嗽的孩子，张朦想起整整一年前，2022年女儿也是同样症状，到医院注射了3天希舒美注射液后得以康复。
时隔一年，当年原研注射液的“立竿见影”，让张朦又想起来这款药，只是“希舒美注射液在医院断货了”。她给各大医院打电话，包括高端妇幼民营医院，却得知，“北京只有儿研所和北京儿童医院，才有希舒美注射液。但必须住院才能用上，而住院又要排很久，其他医院哪里都没有。”
找不到希舒美注射液的张朦，不得不另外请教医疗专家，加大原研阿奇霉素干混悬剂的药量。如此用药十余天后，她的女儿才好转起来。但这位母亲还是不明白，为什么仅隔一年，希舒美注射液就找不到了？
不止一位医生告诉《健闻咨询》，医院里，希舒美注射液的消失和集采有一定的关系。
华南地区一家三甲医院的医生王彪（化名）直言，在他所在的地区里，希舒美注射液就没有中标。而且经过几年集采，他已经默认，“集采中标的产品医院里才有，没中标就与公立医院无关了。”
但《健闻咨询》查阅，在该院的用药目录中，希舒美注射液并未消失，也就是说，希舒美注射液还是可以开给患者的，但至于医院里有没有进药就不得而知了。而作为临床医生，为何王彪会默认“集采没中标的药，就跟医院没无关了”？
临床医生之所以这么想，这是因为集采除了降价，对医院会有严格的用量考核，医生是被考核的直接对象。
一般来说，医院在申报某集采品种用量时，需要按照上一年采购量的70%～80%进行报量。如果是未中选的原研药，它的生存空间最多只有30%左右。医院需要完成集采药的任务量，基本容不得商量，否则会影响医院的医保结余留用，甚至会被当地医保局通报点名、约谈。
压力之下，各家医院会想各种办法完成集采任务量。
一些医院将集采任务量按需分给各科室，并日常监控完成情况。一旦发现某科室无法完成任务量，药剂科会联合医务处、医保办一起开会，把没有完成任务的科室主任请来谈话。有时医院纪检部门也会列席谈话，“提醒科室不要犯错误”。
如果谈话效果不好，药剂科还有一些强制措施。在医生的系统上关掉未中选品种，医生只能开出集采药。“作为药剂科，我都觉得关停竞品药的办法有点太简单粗暴了。”另一家三甲医院药剂科主任曾向《健闻咨询》表达。
还有一个有趣的切片：在华北地区一家三甲医院里，就连集采药也会被关停、调剂。
医院的外科医生陈蒙（化名）说，“我们医院同一集采品种有A、B两个厂家，当A厂家的集采用量完成后，医院的信息系统就会把A厂家的药锁住，我们就只能开B厂家生产的药了。”
陈蒙所在医院还将集采完成情况和科室奖金挂钩。
他回忆起2022年，“有一款药，离年终两三个月时，我们科室还差得很多，被医院扣了一万多元奖金。”之后的两个月，陈蒙所在科室快马加鞭，第二年医院才把扣了的那笔奖金补发回来。如果下一个周期还没完成任务，甚至会加倍扣罚奖金。
而且，非科室的主用药也很容易被纳入到下一年的集采任务，只要前一年度科室用过的集采药，下一年度都会被分派任务，“比如有因为外科住院的患者没带降压药，从我们科给患者开，第二年集采任务清单上就会有这个药。”这让陈蒙十分苦恼，“我开还是不开？”去年，一些个别的非主要用药的集采任务，就被划进了科室。科室没有用完医院考核的量，不过幸运的是，好在这次没有因此扣科室奖金。
陈蒙记得，在一次全院大会上，院长曾讲到，以后医院都是集采药，意思是“让医生不要盯着原研药的那点‘回扣’”。
政策也在鼓励医院，在完成任务之外优先采购中标药。2021年发布的《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》指出，鼓励公立医疗机构对药品实际需求量超出约定采购量以外的部分，优先采购中选产品。
对医院来说，“一刀切”只进集采药，是最现实、性价比最高的做法。
原研药：开不出与被撤网
随着集采周期的拉长，未中选的原研药很难在医院开出，已经是行业内都知道的秘密。
《健闻咨询》曾报道过这样的故事：一位原研药的医药代表，为了完成自己的销售任务，甚至先帮着卖集采药。
从结果看，集采是仿制药的“游戏”。数据显示，9个批次国采共涉及374个药品品种。中选药品中，同通用名的仿制药占绝大比例，共1583个，中选进口原研药仅70个，仿制药占比超95%。
对于未中选的原研药而言，集采外30%左右的市场空间上闪转腾挪，不是不能接受。
但现实是这30%的空间并不保险，实践中很难得到保障。一位从事药品商业化多年的行业人士王禹说，“一些医院根本就不采购集采非中选的药品，借着机会就让这些原研药出局了。”
原因是多种多样的，医保支付方式改革、药占比，当下医疗改革都对药价的未来指明了方向——价格要低，占比也要低。能满足90%以上患者需要的集采药，价格却要低廉数倍甚至数十倍。
再进一步会发现：不光医生开不出，有一些原研药，医院就算想采购，也很难采购到。
原研药一旦被撤网，意味着整个区域内的医院都无法再采购。
今年4月，河北省医用药品器械集中采购中心发布《关于公示第九批国家集采同通用名未中选药品的通知》，公布了110款未中选不符合挂网条件的药品，其中包括29款质量层次为原研/参比制剂的药品。即使刨除不同规格导致的重复，也有19个通用名的原研/参比制剂药品被取消挂网。
具体而言，被撤网的原研药包括辉瑞的阿奇霉素干混悬剂、礼来的盐酸托莫西汀胶囊、卫材的雷贝拉唑钠肠溶片，这也就意味着河北的公立医院无法再采购到这些药品。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明表示，即使没有集采，按照产品经济寿命周期、市场经济竞争、量价挂钩等常理，拥有众多竞争者，已经享受了多年红利的原研药，也应该降价，但问题是该降多少？当集采价格打到很低，价格治理又限制挂网上限，一些原研药败下网来，于彼此来说，倒也无可厚非。
但原研药对集采的态度，开始在这个过程中发生转变。
2024年第一季度，在国内应用超过20年的止咳化痰药盐酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）退出了国内市场。2021年在第四批国采中，原研方勃林格殷格翰降价0.3%，未能中标。
在2020年的第二批国采中，拜耳为拜唐苹报价0.181元/片，降幅超过91%，甚至低于仿制药的价格。可随后的事情进展并不如人意，一方面，由于价格低廉导致需求大增，拜耳难以满足，拜唐苹在全国多地出现了断供，不仅仅是医院，还包括药店；另一方面，进入集采并未给拜耳带来收入上涨，2020年二季度财报显示，期内销售额降幅接近75%。在随后的集采续约中，拜唐苹放弃了全国大部分省份。
之后不少原研药参加集采都更像“走个过场”——自杀式报价，并不打算真的降价进入集采。数据显示，9个批次国采共涉及374个药品品种。中选药品中，同通用名的仿制药占绝大比例，共1583个，中选进口原研药仅70个，仿制药占比超95%。
这些原研药，在国内市场打算如何生存？
“这些药转变了玩法。”深耕药品商业化多年的王禹（化名）说，首先是口服药，不少原研药流向了院外市场，包括药店和电商平台，院内能做多少做多少。不少药企成立了专门的OTC团队做非处方市场， 或者外包给第三方公司，如百洋医药和上药集团，做院外市场。凭借多年耕耘，这些原研药在医生和患者处的口碑还在，“转换渠道销量也不错”。
上文提到的盐酸氨溴索，勃林格殷格翰就将其OTC业务交由赛诺菲操持。今年2月，赛诺菲宣布，沐舒坦在今年年初已通过天猫海外旗舰店等电商平台回归中国市场。
对于一些无法走院外市场的注射剂药品，这些跨国药企会守住部分学术标杆医院，希望通过大医院带动小医院，但不再做大面积耕耘。“比如有一款药，全上海大概有4个药代，一人覆盖3、4家头部医院，就够了。”
而对于老百姓来说，去院外市场寻找原研药，或许会成为未来的主要渠道。至于一些原研注射液在院外获得后，能否回院内注射？那是另一个话题了。
王禹感叹，感受着集采的一步步逼近，一些跨国药企“宣告躺平”。
某一款原研药经过国谈刚进入医保不到一年，国产仿制药就出来了，原研方立即放弃商业化推广。另一款治疗尿控的最新一代药物，也刚刚进入医保目录，正打算大张旗鼓做学术推广，也碰上了仿制药上市。原研方立马偃旗息鼓，不再大面积宣传，“他们担心集采后，自己辛苦开发出的市场被国产仿制药摘走胜利的果实。”
“集采和价格治理有好处，节省医保基金，但也肯定有并发症。”王禹说。
仿制药意味着什么？
仿制药逐渐替代原研药，并不是我国独有的现象。
在国外，这一现象更为鲜明。一个广为流传的数据是，在美国有超过90%的处方都是仿制药，但它们的花费只占药品支出的20%左右。美国形成了大量廉价仿制药和少数高价创新药并存的市场环境。
在我国，不少跨国药企药品的售价明显高于其他国家。
中国药科大学国际医药商学院院长常峰曾在2023年表示，集采未中选的原研药大概有150个药品，在集采前大概有73%的原研药在中国的价格高于国际价格的中位数，集采之后仍有69%的未中选的原研药的价格仍高于国际中位价格。
我国仿制药的质量如何？
曾几何时，我国药品质量备受诟病，2016 年发布的《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价》要求对仿制药进行 “质量和疗效一致性评价”，否则不予注册。自此，仿制药质量得到极大提升。
但我国的仿制药一致性评价包括药学等效性和生物等效性，未对最能说明问题的“疗效一致性”做出要求。通过一致性评价的仿制药也不意味着疗效完全相同。“简要来说，生物等效实验就是观察志愿者服药后的药物在血浆中的浓度等指标，如果仿制药和原研药的主要药动学参数（AUC和Cmax）几何均值比的90%置信区间在80%~125%范围内重合，就可理解为通过生物等效实验。”一位曾从事一致性实验的行业人士表示，生物等效只能用来间接预测药效。
有关部门也认识到了这一问题。2021年和2023年，国家医保局分两次公布了前三批集采中选仿制药的疗效和安全性真实世界研究结果：集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。
不只是疗效，药物安全性也备受关注。
上述真实世界研究表明，在一个临床试验中心的莫西沙星注射液集采仿制药组的皮疹、瘙痒等轻微不良反应发生率高于原研药组，差异有统计学意义。部分患者据此理由，对仿制药不信任。
疗效之外，医生和患者的心理认知也在发挥着影响，这是一个更复杂的社会问题。
该研究课题组组长、首都医科大学宣武医院药学部主任张兰表示，要打消医生和患者心中的顾虑，仍然亟需一套组合拳。一位感染科医生也表示，“一些患者对原研药的依赖，可能是心理依赖”。在他所治疗的几种疾病领域中，已有不少仿制药替代了原研药，“没有发现仿制药质量不行”。
他还提到，刷屏文章中国产阿奇霉素注射液疗效不好的原因可能是耐药性，“国产进口都一样，我们临床上用阿奇霉素已经很少了”。
张朦也曾经考虑过，自己的孩子服用希舒美干混悬剂效果不好，是不是因为耐药？但在医生的建议下，她还是继续相信希舒美这款药。
马上又要来到10月中旬，张朦再次担心起自己的孩子会不会在又一轮支原体感染潮中染病。她发问，“今年还是没有进口阿奇霉素注射液吗”？她的要求很简单，希望能多一种用药选择，哪怕自付部分多一些。
