银发世代的病与药

十几年前，我写过一本书，叫《中国人的病与药》。此处的“病与药”是一个隐喻，说的是国人的疾苦观、医疗观，乃至健康观、生死观。十几年眨眼间过去，又亲历了三年新冠疫情，人们对健康、疾苦、疗愈有了更逼近的体验与领悟，所谓大病之后才明白，大疫之后才清醒。

明白什么？生命无常，健康也无常，健康危机无所不在，必须寻找到“降落伞”，药物成为首选，慢病管理的特征之一就是终生服药，对于许多银发族来说，吃药是常态，停药反而不自在。所谓长寿，不过是药物维持的“带病延年”。相对于疫病、癌症之类的“掉进冰窟”式失去健康，老人们对“温水煮青蛙”一般的渐进式衰老、衰竭，更加无力、无奈。

银发世代的心绪十分复杂，不是表现为厌恶疾苦、拒绝死亡的惜命主义，就是展现出以过度技术干预、消费强迫症为特征的健康主义，当然，也有一些人表露出无视自律、蔑视规训的健康虚无主义。前两类人会欣然接纳“治未病”的理念，却曲解了本意，治未病的本意是预防性干预，“未病”本就无需治疗，无需服药，却被人们扭曲为恐老战栗、药物依赖，祈望靠药物拽回青春年华。路易斯·阿伦森（Louise Aronson）将这一情形称为“处方瀑布”。既然头上有瀑布，心中就会有波澜，脚下也会有漩涡……

最近在一次老年医学座谈会上，一位资深的全科医生告诉我，他的某位患者曾经有一段时间里每天服用七十种药物。我十分担忧这位老人的肝脏，会不会由此而出现药物性肝病，因为所有的药物都要经过肝脏的解毒，这样一个常识性的问题，难道处方医生就没有考虑到吗？显然不是，那位全科医生告诉我，不是一张处方开出七十种药物，而是若干张处方药物的叠加，汇总成这道“处方瀑布”。

对每一位老人来说，就诊是宽松、自由的，许多人还兼具财务自由，可以任意发动诊疗行为，任性地选择各级名医，问题是没有一位医生居高临下，负有统筹使命，于是才会酿成各种怪象。

听闻此事，人们很自然地会斥之为“药祸”，并推及“人祸”，阿伦森则斥之为“医疗暴力”，也是人类的新愚昧。一百多年前，哈佛名教授霍尔姆斯（Oliver Wendell Holmes）曾戏言：如果把世界上所有的药物都抛入大海，对人类将是一件幸事，只是苦了鱼类。依人类的理性，不会将所有的药物倾倒进大海去祸害鱼类，而打针吃药做手术绵延数千载，是医疗干预的主要方法与途径，片面地指责医者昧良心开大处方，或声讨医药利益集团上下其手，制造药祸，很能迎合当下的舆论潮流，吸引眼球，但无助于剖析、解决“处方瀑布”问题，当务之急在于破解萦绕在人们心头的“药之惑”。

首先要发问的是：处方瀑布，究竟是过度医疗，还是医患共谋？分析这个案例的前因后果，其动因还不是阿伦森所说的“医疗暴力”，很大程度上是医患共谋，相向而行，一个愿开，一个愿服。

七十种药物也未必都经过了处方程序，三分之一是自行购买的营养药、保健药，三分之二则是由不同的专科医生根据老者的基础病变和迫切的疗愈诉求分别开具的，而老人每天都认真服药，表现出很好的依从性。他将全天时间分为若干时段，将七十种药物分组投放，一段时间里居然还相安无事，没有出现太明显的毒副作用，直至成为世人瞩目的“典型”，由某位老年科名医出面干预，才把服药品种减下来。

有人感叹技术主义、消费主义的世风之下，健康理想主义盛行，很少有人能超然其外。正是“魔弹克病”观念塑造了“处方瀑布”行为，先是诊断的精细化，随后是治疗的精准化，医生都是狙击手，药物都是精准导弹，药到病除，有益无害。果真如此？好友唐金陵（公共卫生专家）对此颇有研究，据他相告，根据三千种化学药的疗效谱系分析，其中肯定有益的只占15%，可能有益的占23%，益祸相当的占到8%，不太可能有益的占5%，很可能无益甚至有害的占4%，效果不明的占45%。

古人有“是药三分毒”的认知，“良药苦口利于病”说的是代价论，想要疗愈就必须接受不佳的口感或其他毒副作用。药物是双刃剑，必须趋利避害，民间亦有“药治不死病，佛度有缘人”的信念，“心病还需心药治”的觉悟。

现代社会，许多领域里疑窦丛生，且无明断，譬如老人生活的常态，究竟是疾病隐匿，还是健康隐匿？困扰老年人的是疾病，还是不适？就诊归来，是相信“心惊肉跳”的仪器探查结果，还是自持“心平气定”的主观体验？没有标准答案。

在中文词汇里，疾病有危厄、病患、抱恙之别，分别描述大病重病，小病小灾，或者分明就是“一串心事”（“患”字的会意）。在英文词汇里，Ailment是烦恼、小病；Disease是不舒服，不舒畅，不放松；Disorder是躯体功能失序；Illness是人生不适，不幸，遭逢伤害，苦难；Sickness是难受，不适，作呕，眩晕；Suffering是病患的过程体验与主体感受。

总而言之，疾病的词义更多是指心理感受、社会适应上的缺失与偏差，而不只是生物因素侵扰，也非纯粹客观的疾病。在缺医少药的岁月里，小病软拖，大病硬扛，全凭自愈力发威；如今，科技进步，医疗冗余，诱惑无限，人们的医疗行为也随之大变，小病大诊，小病大治成为新常态。在台湾岛，有一位老人全年就诊数竟达到创纪录的六百七十五次，着实令人匪夷所思。

既然生命长途中小恙居多，为何要大动干戈？何时大动干戈？“起爆点”大多与体检相关联，如今，体检项目越来越多，体检设备精细程度越来越高，查出的潜在疑点，指标漂移也愈发明显，在惜命主义者眼里，这些都是重大隐患，必须彻查到底，每一盏红灯都要灭掉。一旦患者抱持绝对主义的健康观，医生又秉持理想主义的治疗观，“处方瀑布”的结果不难预料。

其实，所谓的正常值不过是众多个体（大样本）指标汇集起来加权平均的结果，是所谓的“标准人”指标，而每一个具体人的情况一定会发生若干漂移，何况指标采样人群为正态分布，各个年龄组都具备，以青壮年居多，这样的指标未必完全符合儿童与中老年，有经验的老年科医生会“枪口抬高一寸”，譬如血糖与血压指标，六十五岁初老期、七十五岁中老期、八十五岁深老期均有不同。

一个奇怪的趋势是，基因组计划及大数据技术出现后，体检的“网眼”越织越密，一些危险因素被放大成为疾病，眼袋、白发秃顶、老年雀斑、骨质疏松症、胆固醇偏高、独居寂寞、停经焦虑，折磨着许多老年朋友；心理测评之后，每个人都是精神（神经症）病人，精神药物成为人生点心；伟哥冲击波之下，每个男人都必须是雄狮，令人咋舌惊叹。

在当下，有一种疾病叫体检焦虑，医学影像的狂热症造就了大批“磨玻璃”“结节”忧伤；倘若如今开展基因普查，估计天底下没有一个健康人。体检综合征的滥觞是没病被查出有病可以原谅，即放任“细网捕鱼”，有病没有查出病绝不能原谅，严惩疏网漏诊。

记得苏珊·桑塔格曾说过：健康身份上，我们都拥有“双重国籍”，既是健康国度的居民，又是疾病国度的居民，处在交叠地带。人生不完美，身体也不完美，不求健，但求康，七分健康，三分疾苦。对于老年人来说，有病不必强求治愈，但求好转，有健康问题，不必过分厘清病理路径与细节，在欧美，老年科医生都熟知两条金句，一句是“Just wait and see”（再等等，再观察），另一句是“To do，Don’t go too far”（干预，别走得太远）。

既然绝对主义立场不可取，那么，健康与疗愈的刻度如何驾驭？如何评价？目前的临床疗愈大致可分为四种类型，或者称之为“四阶梯”。

一类（高阶）是疾病的病因干预：消杀病原体，从疾病原初靶点发力，解决疾病发生发展的基本点，如青霉素消杀革兰氏阳性细菌而控制感染，靶向药物易瑞沙杀灭癌细胞。

第二类（次高阶）是发病环节干预：在疾病演进过程中的某个节点上发力，形成阻断效应，犹如“扳机效应”的制止，如阿司匹林干预血液黏滞度。

第三类（中阶）是疾病症状干预：针对疾病境遇中的各种症状给予对症治疗，如吗啡止痛，泻蒙停的止泻。

第四类（低阶）是安慰剂治疗：指病人在接受了不含有效成分的治疗以后症状仍然有所减轻的现象，如貌似特效药包装的蒸馏水、淀粉片或空胶囊。

因此，医学社会学家摩尔曼（Daniel Moerman）坚定地认为：临床疗效不是单一因素的生物靶点效应，而是复合因素作用下的交互效应，药物、手术的效果不限于躯体的技术响应，还包括治疗语境中更广泛的因素，包括心理响应、对意外的接纳与恐惧、灵魂的宁静与忐忑，即对于疾苦、救疗、生死的意义响应，患者与家庭、社区、社群的关系网络响应。

剖析处方瀑布的成因，必然要面对二元的身体，生病的身体与欲望的身体，谁更需要药物干预？古往今来，人们对于“灵丹妙药”的渴求透出生命的哲理。为何欲望战胜宿命？不老药（玻尿酸）、长寿药（仙丹）大有市场，燃情药（春药）、销魂药（吗啡、海洛因）、蒙汗药（迷幻剂）时有所闻，助阳药（伟哥）改变着婚配的年龄落差及家庭格局，它们都是在治疗之外的药物。为此，人类发明了处方制度，细分为处方药、红处方药、无处方（非处方）药，谜面是药物监管与患者安全，谜底却是欲望管理。

让医患双方都颇为头痛的问题是：必然用药与或然用药难以区分。现代临床用药谱系中，一个新的趋势是精神症状干预药物急剧增加，原因是各种神经症（原来叫神经衰弱）大幅飙升，老年精神障碍、阿尔茨海默症的表现也大多集中在精神领域，且不说许多药物干预无效，将悲伤和生活中的紧张情绪、短暂焦虑、死亡恐惧统统视为精神障碍，是医学对个人情感的侵犯。由此带来不必要的药物治疗和相应开支，不仅浪费了医疗资源，同时使得真正需要帮助的患者难以获得关注。

因此，应谨慎使用抗抑郁药之类的精神药物，诸如老年人因生活节奏、社会关系网络（丧亲、丧偶、丧友）改变导致的轻度抑郁、轻度失忆，表现为沮丧、忧伤、失意、失落，根本无需药物治疗，转而进行谈话疗法、音乐疗法、运动疗法乃至信仰疗法、尊严疗法（生命回顾）。

面对“处方瀑布”，临床医学界有无反思力，如何去反思？老年医学怎样发声？单病指南与共病指南如何统筹？专科医生与全科医生如何对话？都是社会良知要追究的话题。无疑，现代医学依仗百年的专科化进程，大幅增强了诊疗效果，不可抹杀其进步性、先锋性。问题是如何在自我批判、自我反省中自我矫正、自我更新。

价值医学（Value-based medicine）理念的提出，是临床版图的碎片化修复进程中的标志性事件，该理念由布朗（Gary Brown）于二〇〇二年提出，是一种建立在循证医学基础之上的系统思维，而循证医学的真谛在于三个充分：充分的证据，充分的资源，价值观的充分尊重。力求在患者的生命价值与治疗费用，医疗可及性与可负担性，继而统筹躯体疾苦与心理诉求、社会关系重建，疾病改善与健康维护、疾病预防、临床疗愈与人文关怀、照护与康复，全科思维与专科思维，近期疗效与远期疗效，院内服务与院外服务之间实现互补互洽，统筹兼顾。

该理念的基本点是关注多元生命价值与临床动态平衡，反对剑走偏锋与刻舟求剑。以“患者中心论”对冲“疾病中心论”，希望用最少的成本获取最优的治疗效果，以应对医疗费用的无节制攀升。

价值医疗模型

最后需要检讨的是“卫生”与“厚生”意识的分野，两个词都源自中国古代文献，但其内涵、外延的现代复活均来自日文，现代卫生与厚生意识的背后是职业价值、生命观念、临症姿态的差池，前者挥洒出少年意气，后者流淌着长者豁达。

说起“卫生”，是保卫生命的缩略，本意是城池防御，有强烈的抗争之意，是急病、传染病时期的医学策应之道，语境里透出浓烈的战争气息，抗拒疾病、衰老、死亡，一切都不容妥协，战争模型跃然纸上。谈起“厚生”，则是健康平衡、内在修炼的意思，字面上也显得语境和缓、行事从容，有敬畏、调摄、颐养、顺应、容涵之意，是慢病时代、银发世代适宜的医学应答。治疗与照顾，技术与人性的张力尽在不言中。

当银发世代的人们“随大溜”“赶大集”般地踊跃服药，力求延缓衰老，殊不知它完全违背了生长壮老已的自然规律。老人超量用药，很大一部分理由是奔着抗衰老而来。但许多人并不去深究衰老的本质，它是疾病，还是一种生存境遇？是系统性衰退，还是局部器官退化、衰竭？衰老的时钟可以人为调节吗？药物有调节衰老时钟的魔法吗？

面对处方瀑布飞流直下，人们不禁要问：医学神圣宫殿的穹顶在哪里？医学的终极价值是什么？医生的答案是救死扶伤，永不言弃；百姓的希冀是不病不痛，不老不死；智者的所悟是活得长，病得晚，老得慢，死得快。

在很长一段时间里，人们普遍认为衰老是万病之先，也是万病之基。但认定衰老本身不是疾病，而是健康交响曲的终末乐章，必须顺应、接纳、快乐奔赴。但是，二〇一八年六月，新版《国际疾病分类》（十一版）新增病名MG2A（不包含精神紊乱与阿尔茨海默病的高龄与老化的个体不适、不安、不甘），并宣告从二〇二二年一月一日起采用。潜台词很明显，抗衰老费用应该由医疗保险承付，融合医保（可逆的疾病疗愈与康复）与健保（不可逆的衰老、衰竭）的区隔。

抛开借力保费资源应对老龄时代的权宜之计，将人类衰老彻底并入疾病版图，纠结也随之而来，五花八门的抗衰老药、似是而非的要素营养药都将汇入医疗的处方瀑布，形成新的激流、浊流，全科医学专家们的前期努力看来要打水漂了。